Книга Атула Гаванде "Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям"

Теперь больной чаще всего выживает благодаря тому, что в палатах интенсивной терапии вместо поврежденных органов начинает работать аппаратура. Обычно для этого используется целый ряд приборов: аппарат искусственной вентиляции легких, особенно во время трахеотомии при введении трубки в случае отказа легких; внутриаортальный баллонный насос, если сдает сердце ; аппарат для гемодиализа, когда перестают работать почки. Если больной находится без сознания и не может есть самостоятельно, то ему в желудок или кишечник хирургическим путем вводятся силиконовые трубки для искусственного питания. При сильном повреждении кишечника раствор из аминокислот, жирных кислот и глюкозы вводится прямо в кровоток.

Еще одна трудность возникает, когда люди уговаривают себя не совершать какие-то шаги, хотя прекрасно о них помнят. В сложных процессах есть этапы, не имеющие особого значения. Скажем, в самолете рули высоты всегда разблокированы, и в большинстве случаев проверять это не имеет смысла. Возможно, в сложной ситуации измерение всех четырех показателей у больного позволит обнаружить что-то опасное всего лишь у одного из 50 пациентов. Люди скажут: «С этим никогда не было проблем» – но однажды проблема все-таки возникнет.

Чек-лист, похоже, спасает от таких неудач. Он напоминает нам о минимальном количестве нужных шагов и делает их наглядными. Чек-листы не только упрощают проверку, но и вводят строгую дисциплину, при которой повышается производительность. Именно так происходит с основными показателями жизнедеятельности, хотя доктора здесь вовсе ни при чем.

Через четыре поколения после того, как были изобретены чек-листы, оказалось, что они могут спасти даже опытных профессионалов от ошибок при выполнении самых разнообразных задач. Чек- листы формировали своего рода когнитивную сеть, в которую попадали все ошибки мозговой деятельности, характерные для каждого человека и объясняемые недостатками памяти, внимания и сосредоточенности. Благодаря этому перед человеком открылись широкие дополнительные возможности.

Однако чек-листы не отличались универсальностью, поэтому основная задача заключалась в том, чтобы определить, в каких ситуациях они могут быть полезны, а в каких – нет. Два ученых, изучавших природу сложности, – Бренда Циммерман из Йоркского университета и Шолом Глоуберман из Торонтского университета – предложили различать три типа проблем, существующих в мире: простые, сложные и сверхсложные. Они отмечали, что простые проблемы схожи с приготовлением торта по рецепту: иной раз для этого достаточно научиться нескольким приемам, но когда они освоены, вероятность успеха будет очень высока. Сложные проблемы – это, например, запуск ракеты на Луну. Иногда такую задачу можно разбить на несколько простых, но рецепт их решения всегда будет отсутствовать. Успех часто является коллективным деянием, порой требующим нескольких коллективов, отличающихся узкой специализацией. Неожиданные трудности встречаются довольно часто. Особую важность приобретает разработка сроков и принципов координации. Сверхсложные проблемы схожи с воспитанием ребенка. Узнав, как можно запустить ракету на Луну, вы можете повторить этот процесс при запуске других ракет и даже усовершенствовать его, потому что одна ракета похожа на другую. Однако, как отмечают эти ученые, такой подход к воспитанию ребенка не годится. Каждый малыш уникален. Хотя воспитание одного ребенка позволяет приобрести соответствующий опыт, он тем не менее может оказаться неэффективным при воспитании другого ребенка, который может потребовать совершенно иного подхода. И тут выясняется одна особенность сверхсложных проблем: результат их решения долго остается неопределенным. Тем не менее мы знаем, что воспитать ребенка можно, хотя это и нелегкое дело. Рассуждая о возможности избежать авиакатастрофы в 1935 г., или о предупреждении хирургических инфекций в 2003 г., или о возвращении к жизни утонувших людей в наши дни, я пришел к выводу, что во всех случаях, несмотря на наличие дополнительных факторов, виной всему простые проблемы. В первом случае нужно было обратить внимание на управление рулями высоты и направления, во втором – обеспечивать стерильность, а в третьем – подготовиться к коронарному шунтированию. Все можно было бы свести к тому, что инженеры называют «обязательным регламентом», представляющим собой набор относительно простых решений, задающих стандарты поведения в виде чек-листа.

Перед лицом неизвестности, когда нет уверенности в том, что в сложных ситуациях все пойдет как надо, строители рассчитывали на силу коммуникации. Они не верили в мудрость отдельного человека, будь он даже опытным инженером, а предпочитали мудрость коллектива и надежду на то, что несколько пар глаз могут лучше увидеть проблему и решить, что делать. Человеку свойственно ошибаться . Но коллектив реже допускает ошибки.

Райан показал мне, как самый последний этаж выглядит на экране, для чего загрузил в компьютер спецификации, полученные от девяти специалистов: спецификации монтажных элементов, спецификации на лифты, сантехнические спецификации и т. д. Он «провел» нас по всему зданию, и создавалось впечатление, будто мы действительно идем по коридорам. Были видны стены, двери, предохранительная арматура, в общем, всё. Более того, можно было видеть проблемы, например места, где не может пройти человек обычной комплекции. Райан показал мне программу «Поиск нестыковок» (Clash Detective), которая указывает на все случаи несовпадения спецификаций или их противоречия строительным требованиям. – Если балка проходит в том месте, где должен крепиться светильник, то программа тут же на экране окрашивает эту балку в другой цвет, –рассказывает Райан. –Нестыковок может быть очень много, однажды их было 2000. Но показать, где возникли накладки, –только полдела. Следует еще от них избавиться, а для этого нужно, чтобы соответствующие специалисты собрались и обсудили ситуацию.

О’Салливан сказал мне, что в их бизнесе самая большая ошибка – это отсутствие коммуникации.

Именно из этого исходили люди, специализирующиеся на возведении небоскребов. Более того, им удалось воплотить свою идеологию в простые чек-листы. Они сделали надежное управление сложными ситуациями стандартной процедурой, которая требовала сбалансированного сочетания целого ряда факторов: свободы и дисциплины, мастерства и протокольной точности, специализации и коллективного творчества. Чтобы чек-листы соответствовали ситуации, они должны иметь две почти противоположные формы: с одной стороны, гарантировать реализацию всех, даже самых глупых шагов, а с другой – давать возможность осуществлять множество контрольных проверок, мотивирующих на обсуждение проблем, координацию действий и принятие на себя ответственности. При этом люди должны обладать достаточной свободой, чтобы наилучшим образом учитывать всевозможные нюансы и непредсказуемые ситуации. Анализ событий, связанных с ураганом «Катрина» и работой строителей, позволил мне прийти к такому умозаключению: в сложных условиях чек-листы не только полезны, но и являются залогом успеха. Выводы делать тоже необходимо, но они должны сопровождаться и даже усиливаться процедурой. Взяв это за основу, я стал находить чек-листы повсюду: среди футбольных профессионалов и даже на сцене. Однажды я услышал по радио историю о том, почему рокер Дэвид Ли Рот упрямо настаивал на том, чтобы в гастрольные контракты группы Van Halen включали пункт, в соответствии с которым за кулисами должна стоять корзина с карамелью M& M’s, из которой должны быть убраны абсолютно все конфеты коричневого цвета. Невыполнение этого пункта вело к отмене концерта и выплате музыкантам полной компенсации. По крайней мере однажды Van Halen отменила на основании этого пункта концерт в Колорадо после того, как в своей гримерной Рот обнаружил несколько коричневых конфеток. И это была не прихоть капризной звезды, а очень умный ход.

Они обычно приводили такие примеры, как вакцинация населения от оспы, которую удалось полностью искоренить в 1979 г., или деятельность доктора Джона Сноу, который во время свирепствовавшей в Лондоне эпидемии холеры в 1854 г. установил связь между вспышкой этой болезни и уличной колонкой, где люди брали воду. Когда началась эпидемия, то за первые три дня умерло 200 человек. Три четверти жителей города в панике бежали. Через неделю умерло еще 500 человек. В то время верили, что такого рода болезни возбуждаются находящимися в воздухе «миазмами». Сноу не поверил в теорию «плохого воздуха» и составил карту района, где жили умершие. Тогда и обнаружилось, что смертность наиболее велика около одного и того же источника воды – колонки на улице Брод-стрит в лондонском районе Сохо. Сноу опросил убитых горем родственников об их привычках, сделал статистический анализ всех возможных факторов и пришел к выводу, что причиной вспышки холеры стала грязная вода. (Как потом выяснилось, колонка была установлена рядом со старой выгребной ямой.) Сноу заставил местный совет снять ручку с колонки. Она перестала работать, болезнь – распространяться, а он установил основные правила исследования вспышек инфекционных заболеваний, которые ученые соблюдают до сих пор. Как мне удалось заметить, у всех этих примеров есть нечто общее. Проблемы устранялись с помощью простых мер: вакцинации или снятии ручки с колонки. Результаты тщательно измерялись, и оказывалось, что такие вмешательства легко воспроизвести с аналогичными результатами. В бизнесе это называется ROI, или рентабельностью инвестиций, а Архимед считал просто рычагом.

Это казалось полной глупостью. Неужели трудно ввести лекарство? Любому медику понятно, что с такими простейшими задачами ему приходится сталкиваться постоянно. Однако не все так просто. При том множестве дел, которые сваливаются на врачей, когда пациента везут в операционную, именно о таких вещах никто и не вспоминает. Антибиотики обычно вводят анестезиологи, но они озабочены тем, чтобы больной поскорее и без проблем уснул. А это непросто, когда в операционной, где полно незнакомцев, готовых вонзить свой скальпель, на холодном столе лежит обнаженный восьмилетний ребенок, на теле которого уже есть шрамы. Если добавить еще возможные поломки оборудования (« Что это там красная лампочка мигает?»), или приступ астмы у больного, или сигнал на пейджер хирурга с просьбой позвонить в отделение реанимации, то о таких простых процедурах, как введение антибиотиков, можно легко забыть. Руководитель хирургического отделения больницы округа Колумбия оказался не только детским кардиохирургом, но и бывшим пилотом. Он решил применить авиационные методы в хирургии, для чего разработал чек-лист «Взлет разрешаю», где перечислялись все этапы, предшествующие хирургическому вмешательству. В каждой операционной были установлены лекционные доски с прикрепленными к ним чек-листами, что оказалось несложным делом. В них было указано, что медсестра должна устно подтвердить хирургической бригаде, что доставлен нужный больной, и сообщить, какая часть тела оперируется. Обычно эти вещи проверяет хирургическая бригада. Второй пункт предполагал проверку введения антибиотиков (или принятия решения об их ненужности, что в отдельных случаях допускается).

Независимо от страны в хирургии есть четыре основные причины смертности: инфицирование, кровотечение, ошибки анестезии и то, что называется «неожиданные обстоятельства». Для предупреждения первых трех проблем наука и опыт предлагают вполне конкретные методы, которыми, по нашему мнению, мы пользуемся, а на самом деле этого не происходит. Такого рода недосмотры ведут к простым ошибкам, которых легко избежать с помощью чек-листов. Поэтому они содержат четко описанные варианты предупреждения таких ошибок. Но четвертая причина смертности (неожиданные обстоятельства) –дело совершенно иное. Она возникает по причине фундаментально сложных рисков, связанных со вскрытием человеческого тела и воздействием на него. Пожалуй, все исследователи понимают, что никакой чек-лист не может исключить всех недостатков в работе хирурга. Поэтому они пришли к выводу, что самое лучшее решение –отложить все дела и дать возможность людям обсудить ситуацию так, чтобы всем вместе приготовиться к распознаванию и ликвидации всех потенциально опасных для больного осложнений. Возможно, такое решение кажется совершенно очевидным, но оно представляет собой значительный отход от обычных процедур проведения операций. Традиционно хирургия рассматривается как индивидуальная, а не коллективная работа. Хирург –это виртуоз, как, например, концертирующий пианист. Есть основания для того, чтобы почти весь мир пользовался термином «операционный театр». Операционная палата –это сцена для хирурга. Он словно оказывается в свете софитов и рассчитывает, что все находятся на своих местах, а пациент спит и готов к операции.

Общей причиной, мешающей коллективной работе, являются, как оказалось, не отдельные вспышки гнева и размахивающие скальпелем хирурги, наводящие ужас на своих коллег, хотя и такие находятся. (Один мой любимый пример. Несколько лет назад, когда я проходил переподготовку, старший хирург пришел в ярость, когда один из моих сотрудников захотел ознакомиться с планом операции. Он потребовал, чтобы тот отошел от операционного стола и стоял в стороне до тех пор, пока перед ним не извинится. Когда мой сотрудник отказался, хирург попытался отстранить его от работы за неподчинение.) Намного более широко распространенным и опасным оказалось поведение узких специалистов, не желавших выходить за рамки своих обязанностей. «Это не моя проблема» –пожалуй, худшее, что могут подумать люди перед началом операции, во время выруливания заполненного пассажирами самолета на взлетную полосу или строительства 300-метрового высотного здания. Но в медицине мы сталкиваемся с этим повсеместно. Я видел такое даже в своей операционной.

В некоторых случаях коллективизм недостижим. В условиях чрезвычайной сложности мы вынуждены пользоваться разделением труда и учитывать индивидуальный опыт каждого члена команды. Например, в операционной есть хирург, ассистент, операционная сестра, хирургическая сестра, анестезиолог и т. п. Каждый из них может быть непревзойденным мастером своего дела. Именно этому они учатся, и на освоение профессии уходят годы. Но эти специалисты нужны не только для того, чтобы безукоризненно выполнять свои обязанности, но и для того, чтобы вся бригада достигала наилучших результатов. Для этого необходимо, чтобы ни одно действие не провалилось «в щели» между профессиями и чтобы вся команда оставалась коллективом даже при возникновении очень сложных ситуаций.

Мне это казалось немного неестественным, и я хотел понять, много ли смысла в такой процедуре. Но оказалось, что это требование возникло совершенно не случайно. Проведенные в различных областях психологические исследования только подтвердили то, что и так лежало на поверхности: люди, которые не знают друг друга по имени, не могут работать слаженно.

Тем не менее пилоты обращаются к чек-листам по двум причинам. Во-первых, они приучены это делать. Начиная с летной школы им говорят, что человеческая память и суждения несовершенны и что их жизнь зависит от понимания этого факта. Во-вторых, чек-листы доказали свою пользу – они работают. Однако летчиков учат тому, что, хотя процедурам нужно доверять больше, чем своим инстинктам, нельзя слепо повиноваться этому правилу. Чек-листы, используемые в авиации, отнюдь не идеальны. Среди них обнаруживались такие , которые могли ввести в заблуждение, были нечеткими или содержали ошибки. Тем не менее летчики не теряют веры в чек-листы и, сталкиваясь с аварийными ситуациями, неизменно к ним обращаются.

При их разработке, как считает Бурман, необходимо принять несколько ключевых решений. Во-первых, нужно предусмотреть момент, когда экипаж должен обратиться к чек-листу, если, конечно, это неочевидно. Например, когда загорелась сигнальная лампочка или заглох двигатель, необходимо принять решение относительно того, какими чек-листами пользоваться: «СДЕЛАЙ-ПОДТВЕРДИ» или «ПРОЧТИ-СДЕЛАЙ». В соответствии с чек-листами первого типа экипаж делает свою работу по памяти, согласно своему опыту. По мере ее выполнения летчики делают паузы, чтобы свериться с контрольным списком и подтвердить, что не отступают от него. Пользуясь чек-листами второго типа, люди, напротив, выполняют то, что написано. Это своего рода рецепт. Поэтому при разработке чек-листов с нуля в первую очередь необходимо решить, какой их тип подходит к данной ситуации лучше всего. Чек-лист не может быть длинным. По неписаному правилу в него входит от пяти до девяти пунктов, что соответствует объему оперативной памяти человека. Бурман считает, что от этого требования можно немного отступать. – Все зависит от контекста, –говорит он. –В одних случаях у вас есть только 20 секунд, а в других –несколько минут. Но через 60 или 90 секунд после начала использования чек-лист начинает отвлекать пилотов от других действий, и они его «укорачивают», пропуская отдельные этапы. В связи с этим перечни действий должны оставаться краткими и включать то, что Бурман называет «пунктами-убийцами». Это шаги, не выполнять которые очень опасно, но о которых тем не менее забывают. (Данные о том, какие действия имеют особую важность, но часто пропускаются, очень ценятся в авиации, но не всегда доступны.) – Формулировки должны быть простыми и точными, –продолжает Бурман. –Кроме того, нужно использовать привычный профессиональный язык. Даже то, как выглядит чек-лист, имеет значение. В идеале он должен располагаться на одной странице, но не рассеивать внимание и не отвлекать обилием цвета. Для выделения текста лучше использовать прописные и строчные буквы. (Бурман настолько внимательно к этому относится, что даже рекомендует пользоваться такими шрифтами, как, например, Helvetica.) В каком-то смысле мы со всем этим сталкивались при разработке чек-листов для хирургии. Конечно, они требуют доработки, а длинные контрольные списки должны быть четче и не вводить в заблуждение. На мой взгляд, мы можем быстро доработать наши чек-листы. Но у Бурмана был еще «пунктик», на котором он настаивал. При всей тщательности и теоретическом осмыслении чек-листа его обязательно нужно испытать в реальной обстановке, которая всегда немного сложнее, чем можно себе представить. Первые варианты всегда бракуются, поэтому необходимо понять, по какой причине это происходит, ввести изменения и продолжать испытания до тех пор, пока чек-лист не начнет работать безукоризненно.

Как правило, контрольная функция чек-листов, разработанных для сложных направлений работы, воспринимается неверно. Меньше всего они служат инструкциями, определяющими, как выполнять те или иные действия, будь то строительство высотных зданий или вывод самолета из аварийной ситуации. Чек-листы –это быстрые и эффективные инструменты, позволяющие мобилизовать весь опыт профессионалов. Они экономят время, когда его особенно не хватает, и спасают тысячи и тысячи жизней.

В авиации все наоборот. Когда эксперты, расследовавшие катастрофу, опубликовали свой объемный и подробный отчет, что часто бывает и в медицине, настал черед таких специалистов, как Бурман и его группа, которые использовали эту информацию на практике. Они разработали изменения к стандартным чек-листам для пилотов полярных маршрутов, для чего изучили и классифицировали все данные, необходимые летчикам для того, чтобы понять, что стало причиной плохой работы двигателей –лед или что-либо другое. Затем группа Бурмана отработала чек-листы вместе с летчиками на тренажерах, нашла проблемы, решила их и вновь протестировала контрольные списки.

В книге «Битва за космос» (The Right Stuff)[ 9] Том Вулф рассказывает о наших первых астронавтах и предсказывает закат культуры летчиков-испытателей 1950-х гг., олицетворением которой был Чарльз Йегер. Работа была невероятно опасной, а сами летчики-испытатели превращались в управляемые придатки машин. Четверть летчиков-испытателей погибала. От них требовались концентрация, отвага, ум и способность к импровизации, что и составляло «нужную вещь». Однако по мере расширения знаний о том, как контролировать риски пилотирования, т. е. по мере внедрения и усложнения чек-листов и тренажеров опасность работы летчиков-испытателей уменьшилась, и первостепенное значение приобрели такие понятия, как безопасность и добросовестность. Одновременно исчез и «звездный» статус летчика-испытателя.

Общей причиной, мешающей коллективной работе, являются, как оказалось, не отдельные вспышки гнева и размахивающие скальпелем хирурги, наводящие ужас на своих коллег, хотя и такие находятся. (Один мой любимый пример. Несколько лет назад, когда я проходил переподготовку, старший хирург пришел в ярость, когда один из моих сотрудников захотел ознакомиться с планом операции. Он потребовал, чтобы тот отошел от операционного стола и стоял в стороне до тех пор, пока перед ним не извинится. Когда мой сотрудник отказался, хирург попытался отстранить его от работы за неподчинение.) Намного более широко распространенным и опасным оказалось поведение узких специалистов, не желавших выходить за рамки своих обязанностей. «Это не моя проблема» –пожалуй, худшее, что могут подумать люди перед началом операции, во время выруливания заполненного пассажирами самолета на взлетную полосу или строительства 300-метрового высотного здания. Но в медицине мы сталкиваемся с этим повсеместно. Я видел такое даже в своей операционной.

В некоторых случаях коллективизм недостижим. В условиях чрезвычайной сложности мы вынуждены пользоваться разделением труда и учитывать индивидуальный опыт каждого члена команды. Например, в операционной есть хирург, ассистент, операционная сестра, хирургическая сестра, анестезиолог и т. п. Каждый из них может быть непревзойденным мастером своего дела. Именно этому они учатся, и на освоение профессии уходят годы. Но эти специалисты нужны не только для того, чтобы безукоризненно выполнять свои обязанности, но и для того, чтобы вся бригада достигала наилучших результатов. Для этого необходимо, чтобы ни одно действие не провалилось «в щели» между профессиями и чтобы вся команда оставалась коллективом даже при возникновении очень сложных ситуаций.